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[디지털데일리 김남규기자] 5세대 실손의료보험이 오는 6일 출시된다. 급여와 중증 비급여 보장은 강화하고, 도수치료 등 비중증 비급여 보장은 줄여 보험료 부담을 낮춘 것이 핵심이다.

실손보험은 약 4000만명이 가입한 대표적인 사적 의료안전망이다. 하지만 과잉진료와 보험료 인상 논란이 이어지면서 보장 체계 개편 필요성이 제기돼 왔다.

5세대 실손은 암, 뇌혈관·심장질환, 희귀난치성질환 등 중증질환 보장은 기존 수준으로 유지한다. 상급종합병원과 종합병원 입원 치료에는 연간 자기부담 상한 500만원을 새로 둔다.

임신·출산과 발달장애 관련 급여 의료비도 새로 보장한다. 반면 비중증 비급여 보장 한도는 연 5000만원에서 1000만원으로 낮아지고, 자기부담률은 30%에서 50%로 오른다.

금융당국은 5세대 보험료가 4세대보다 약 30%, 1·2세대보다 50% 이상 저렴해질 것으로 보고 있다. 기존 1~4세대 가입자는 별도 심사 없이 전환할 수 있으며, 일정 조건을 충족하면 기존 상품으로 복귀할 수 있다.

2013년 3월 이전 초기 실손 가입자를 위한 선택형 할인 특약과 계약전환 할인 제도는 오는 11월부터 시행된다. 보험료 부담을 낮추면서 치료비 부담이 큰 중증질환 보장을 강화하는 것이 개편의 방향이다.

다만 도수치료나 비급여 주사제 등 비필수 진료 보장은 축소된다. 기존 1~4세대 가입자가 5세대로 전환하기 전 확인해야 할 10가지를 정리했다.

① 보장이 줄면 의료비 부담이 늘어나나.

비중증 비급여 보장이 줄어드는 만큼 같은 치료를 받아도 받을 수 있는 보험금은 줄어들 수 있다. 다만 매달 내는 보험료가 낮아져 병원을 자주 이용하지 않는 가입자에게는 부담 완화 효과가 있을 수 있다.

② 도수치료와 비급여 주사제는 왜 보장이 줄어드나.

과잉진료 우려가 큰 대표 비급여 항목으로 지적돼 왔기 때문이다. 2025년 기준 실손보험금 중 비급여 근골격계 물리치료와 주사제가 차지한 비중은 27.3%로, 암 관련 치료비 비중 12.8%보다 높았다.

③ 1·2세대 실손보험이 더 유리한 것 아닌가.

1·2세대 실손보험은 보장 범위가 넓은 대신 보험료가 비싸다. 의료 이용이 많지 않거나 갱신 보험료 부담이 큰 가입자라면 5세대 실손이 선택지가 될 수 있다.

④ 보험사 이익을 위한 개편 아닌가.

금융당국은 보험금 지급이 줄면 보험료도 낮아지는 구조라 보험사 이익 확대를 위한 개편은 아니라고 설명한다. 보장 합리화로 줄어든 지급보험금은 보험료 인하로 소비자에게 환원된다는 입장이다.

⑤ 필요한 특약만 골라 가입할 수 있나.

가능하다. 급여 항목만 보장하는 기본계약만 가입할 수 있고, 중증 비급여 특약이나 비중증 비급여 특약 중 필요한 항목만 선택해 가입할 수 있다.

⑥ 도수치료가 관리급여가 되면 보장받을 수 있나.

도수치료가 건강보험 급여 항목인 관리급여로 편입되면 5세대 실손에서도 급여로 보상받을 수 있다. 다만 선택형 할인 특약에서 물리치료 면책 옵션을 선택하면 급여·비급여 여부와 관계없이 보장받을 수 없다.

⑦ 전환 후 후회하면 다시 돌아갈 수 있나.

전환 후 6개월 안에 철회할 수 있다. 이 기간 보험사고가 없으면 이전 계약으로 복귀할 수 있다. 전환 후 3개월 안에는 보험금 지급 사유가 발생했더라도 기존 계약으로 돌아갈 수 있다.

⑧ 선택형 할인 특약은 반드시 가입해야 하나.

아니다. 소비자가 희망하는 경우에만 가입한다. 기존 1·2세대 실손보험의 보장을 유지하면서 일부 보장을 제외해 보험료를 낮추고 싶은 가입자를 위한 선택지다.

⑨ 할인 제도 대상은 누구인가.

2013년 3월 이전 재가입 조항이 없는 초기 실손보험 가입자가 대상이다. 대상자는 약 1700만명이다.

⑩ 언제부터 적용되나.

선택형 할인 특약과 계약전환 할인 제도는 오는 11월부터 시행된다. 선택형 할인 특약은 기간 제한 없이 가입할 수 있고, 계약전환 할인은 6개월간 시행한 뒤 연장 여부를 검토한다.