금융감독원.

[디지털데일리 김남규기자] 치료비 부담이 큰 중증질환 보장을 강화하고, 과잉진료 우려가 큰 비급여 보장은 줄인 5세대 실손의료보험이 오는 6일 출시된다.

금융위원회와 금융감독원은 5세대 실손보험을 6일부터 국내 16개 보험회사를 거쳐 판매한다고 5일 밝혔다. 핵심은 보장의 선택과 집중이다. 급여 항목과 중증 비급여 보장은 강화하고, 도수치료 등 비중증 비급여 보장은 줄여 보험료를 낮추는 구조다.

실손보험은 약 4000만명이 가입한 대표적인 사적 의료안전망이다. 하지만 낮은 자기부담률과 넓은 보장 범위가 비필수 의료 이용을 늘리고, 보험료 인상을 부추긴다는 지적을 받아왔다. 일부 가입자의 과도한 의료 이용이 다수 가입자의 보험료 부담으로 이어진다는 비판도 컸다.

5세대 실손은 암, 뇌혈관·심장질환, 희귀난치성질환 등 산정특례 대상 중증질환에 대해서는 기존 보장 수준을 유지한다. 상급종합병원과 종합병원에서 입원 치료를 받을 경우 연간 자기부담 상한을 500만원으로 둔다. 치료비 부담이 큰 중증질환자에게 안전판을 마련한 셈이다.

임신·출산 관련 급여 의료비와 발달장애 급여 의료비도 새로 보장한다. 급여 입원은 기존처럼 자기부담률 20%를 유지한다. 급여 통원은 건강보험 본인부담률과 연동해 의료기관과 진료 항목별 부담 차이를 반영한다.

반면 비중증 비급여 보장은 줄어든다. 비중증 비급여 보장 한도는 기존 연 5000만원에서 1000만원으로 낮아진다. 자기부담률은 30%에서 50%로 오른다. 도수치료, 체외충격파 치료, 비급여 주사제, 미등재 신의료기술 등 과잉진료 우려가 큰 항목은 보장 대상에서 제외된다.

대신 보험료 부담은 낮아진다. 금융당국은 5세대 실손보험료가 현행 4세대보다 약 30%, 기존 1·2세대보다 50% 이상 저렴해질 것으로 봤다. 급여와 중증 비급여 특약만 가입하면 현행 4세대의 절반 수준 보험료로 가입할 수 있다는 설명이다.

기존 1~4세대 실손보험 가입자는 별도 심사 없이 5세대 상품으로 갈아탈 수 있다. 전환 후 보험금을 받지 않았다면 6개월 안에 철회하고 이전 상품으로 돌아갈 수 있다. 전환 후 3개월 안에 철회할 경우 보험금 지급 사유가 발생했더라도 기존 계약으로 복귀할 수 있다.

초기 실손보험 가입자를 위한 보완책도 마련됐다. 금융당국은 2013년 3월 이전 재가입 조건이 없는 1·2세대 가입자를 대상으로 오는 11월부터 선택형 할인 특약과 계약전환 할인 제도를 시행한다.

선택형 할인 특약은 기존 계약을 유지하면서 도수치료, 비급여 주사제, 비급여 MRI·MRA 등 일부 보장을 제외하고 보험료를 할인받는 방식이다. 모든 옵션을 선택하면 1세대는 약 40%, 2세대는 약 30% 보험료 할인이 예상된다.

계약전환 할인은 1·2세대 가입자가 5세대 실손으로 전환할 경우 일정 기간 보험료를 깎아주는 제도다. 예컨대 5세대 보험료를 3년간 50% 할인하는 방안이 검토된다. 이 제도는 오는 11월부터 6개월간 시행한 뒤 연장 여부를 다시 판단한다.

금융당국 관계자는 “일부의 과다한 의료 이용이 선량한 가입자의 보험료 부담으로 전가되는 구조를 개선하는 데 주력했다”며 “불건전 영업행위가 발생하지 않도록 판매 현장도 집중 점검할 계획”이라고 밝혔다.