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[디지털데일리 박기록기자] 금융감독원은 8일, 일상 속 보험사기에 대한 경각심 제고를 위해 '실손보험에 대한 주요 보험사기' 유형을 공개하고, 강력한 처벌이 뒤따르는 만큼 병원비를 아낄 목적으로 병원 및 브로커의 보험사기 권유에 넘어가지 말 것을 당부했다.

9일 금감원이 밝힌 실손보험금 허위청구 관련 보험사기 유형은 ▲ 진료비 쪼개기 수법을 이용한 보험사기 ▲피부미용을 도수·무좀치료로 둔갑시킨 보험사기 ▲허위처방 끼워넣기를 통한 보험사기 ▲숙박형 요양병원의 허위 장기입원을 활용한 보험사기 등 4가지다.

금감원은 "실손보험과 관련된 허위·과장청구 등 보험사기가 지속·반복적으로 발생하고 있다"며 "이는 명백한 범죄행위일 뿐만 아니라 선량한 다수 국민의 보험료 인상 등 경제적 피해를 끼치는 일"이라고 강조했다.

금감원에 따르면, 실제로 A병원은 고액의 신의료기술 의료비용을 실손보험으로 충당할 수 있도록 도수치료 등 허위의 진료비 영수증으로 분할·발급(‘진료비 쪼개기’) 해줄 수 있다고 환자들에게 제안했다. 실손보험의 1일 통원보험금 한도(20만원)를 넘지 않도록 고액의 비급여 치료비용을 여러 날에 걸쳐 허위영수증으로 분할·발급한 것이다.

환자가 실제 진료한 날의 고액의 진료비가 정해지면 1일 통원보험금 한도(약 20만원)에 맞춰 3회로 쪼개기 횟수를 정하고, 병원은 실제 방문한 날 이후에도 연속 치료받은 것처럼 허위 통원기록을 작성해 허위서류를 발급하고, 환자들은 이를 보험사에 제출하여 실손보험금을 편취했다.

금감원은 이처럼 '진료비 쪼개기' 수법을 이용해 실손보험금을 편취한 병원 및 환자들의 보험사기 혐의를 경찰에 통보하였고, 경찰수사를 통해 보험사기 일당 320여명이 검거됐다고 밝혔다.

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피부미용을 도수·무좀 치료로 둔갑시킨 보험사기도 다수 적발됐다. 금감원에 따르면, B병원은 브로커가 알선한 환자들에게 실손보험에서 보장하지 않는 피부미용 시술을 했음에도 도수치료 등을 시행한 것처럼 허위의 진료기록을 발급했다. 고가의 피부미용 시술비용을 실손보험으로 충당할 수 있다고 유인한 가짜환자들을 병원에 알선하고, 그 대가로 환자 결제금액의 약 20%를 수령했다.

해당 병원은 환자가 피부미용 패키지를 결제하면, 전체금액에 맞춰 실손보험에서 보장하는 도수·무좀 치료를 받은 것처럼 허위서류를 일괄 발급했다. 환자들은 고가의 피부미용 시술을 받고도 마치 도수·무좀 치료를 받은 것처럼 조작된 허위서류를 보험사에 제출하여 실손보험금을 편취했다.

금감원은 피부미용을 도수치료 등으로 가장해 실손보험금을 편취한 병원, 브로커 및 환자들의 조직형 보험사기 혐의를 경찰에 통보했으며 경찰수사를 통해 보험사기 일당 270여 명이 검거됐다고 밝혔다.

허위처방 끼워넣기를 통한 보험사기의 경우, 금감원에 따르면 C병원은 환자의 진료기록에 치료받지 않은 면역주사제(암의 재발·전이 방지에 도움) 처방을 허위로 끼워넣어 진료비를 부풀렸다. 환자들은 실제 진료비만 수납하고, 보험회사 청구용 진료비 내역을 부풀리는 수법이다.

병원실장이 의사 ID를 이용해 환자의 입원기간 중 진료기록에 매일 또는 격일 간격으로 면역주사제 허위처방을 끼워 넣었으나, 이를 환자에게 실제 주사하지는 않았다. 환자 김모 씨의 경우, 141일 입원기간 중 처방된 면역주사제 총 273개 전부가 허위처방이었으며, 병원에서 발급받은 허위서류를 보험사에 제출해 실손보험금 2839만원을 편취했다.

금감원은 면역주사제 허위처방 내역을 진료기록부에 끼워 넣어 실손보험금 8.7억원을 편취한 병원 및 환자(269명)들의 보험사기 혐의를 적발해 경찰에 통보했다.

'숙박형 요양병원의 허위 장기입원을 활용한 보험사기'도 적발됐다.

금감원에 따르면, D요양병원은 일상생활이 가능한 환자들을 특별한 치료없이 장기입원시켜 피부미용 시술 등을 제공 후, 통증치료나 통원치료를 한 것처럼 허위의 진료기록을 발급했다. 병원장·상담실장은 환자들에게 입원을 권유하면서 가입된 보험상품의 보장한도에 맞춰 허위의 진료기록을 발급해주고 실제로는 미용시술 등을 제공할 수 있다고 유인했다.

해당 요양병원은 환자 결제금액에 따라 허위 치료계획을 설계하고, 이에 맞춰 환자들(미용시술 등 시행)에게 통증치료 등의 허위 진료기록을 발급하여 환자들로 하여금 실손보험금을 편취하게 했다.

또한, 환자의 입원치료 보장한도가 전부 소진되어 면책기간이 되면 1일 통원보험금 한도에 맞춰 여러 날 통원치료를 받은 것처럼 허위 진료기록을 발급하기도 했으며, 환자들은 병원에서 발급받은 허위서류를 보험사에 제출해 실손보험금을 편취했다.

금감원은 이처럼 허위 장기입원 등을 이용하여 실손보험금을 편취한 병원 및 환자들의 보험사기 혐의를 경찰에 통보하였고, 경찰수사를 통해 보험사기 일당 141명이 검거됐다고 밝혔다.

금감원은 2024년 진단서 위·변조 등 실손·장기보험의 허위·과다 관련 보험금 청구금액은 2337억원이며, 적발인원은 1만9401명으로, 전년 대비 증가했다고 밝혔다. 이는 발병사실이 없음에도 허위 또는 과장하여 진단서 받아내기, 서류상 입원으로 실제로는 미입원, 경미한 질병·재해로 인한 피해를 의도적으로 부풀리기, 장해가 없음에도 발생한 것으로 위장하거나 의도적으로 장해 정도 부풀리기 등 포함된 사례다.

참고로 2023년 보험사기 관련한 보험금 청구금액 2031억원, 적발인원만 1만3992명이다.

◆보험사기, 중대범죄로 간주

실손보험금 허위청구 등 보험사기 행위는 보험사기방지특별법(제8조)에 따라 최대 10년 이하의 징역 또는 5천만원 이하 벌금 부과가 가능한 중대범죄로 간주된다. 또한, 보험사기로 취득한 보험금이 5억원 이상이면 최소 3년(50억원미만)에서최대무기징역(50억원이상)까지 가중처벌된다.

의료인이 진료기록부 등을 거짓 작성하거나 고의로 사실과 달리 추가 기재·수정한 때에는 의료법(제66조,제88조)상 1년의 범위에서 면허자격을 정지시킬 수 있고, 3년 이하 징역 또는 3천만원 이하 벌금 부과도 가능하다. 특히 올해 7월부터는 사법당국에서도 보험사기를 근본적으로 뿌리 뽑기 위해 한층 강화된 보험사기 양형기준 등을 적용하고 있다.

즉, 사기범죄 적용범위에 보험사기 범죄를 추가하고 유형을 분류하고 사기범죄의 형량범위를 상향하여 최대 무기징역까지 권고 가능하고 , 보험업종 등 전문직 종사자의 직무수행 기회를 이용한 범행 가담을 형의 특별가중인자(범행수법이 매우 불량한 경우)로 추가했다.

이에 따라 금감원은 보장한도 이상의 고액진료비를 실손보험금으로 충당할 생각에 의료진의 진료비 쪼개기 권유 등에 현혹돼 조작된 내용으로 보험금을 청구하지 않도록 각별히 유의해줄 것을 당부했다. 아울러 특별히 입원치료가 필요하지 않음에도 실손보험금 수령을 위해 입원해 피부미용 시술 등을 받고 허위 진료기록을 발급받아 보험금을 수령하는 것은 명백한 보험사기에 해당한다고 재확인했다.

금감원은 "보험사기에 취약한 실손보험에 대한 기획조사를 더욱 강화할 것"이라며 "보험사기가 병·의원 관계자, 브로커 등의 가담으로 지능화·조직화됨에 따라 수사기관 및 건보공단 등과의 긴밀한 공조를 통해 민생침해 보험범죄를 근절해 나가도록 하겠다"고 밝혔다.

한편 보험사기를 신고하면 손해보험협회 또는 보험회사가 포상금 지급기준에 따라 최대 20억원의 포상금이 제공된다.